Щорський районний суд Чернігівської області

Начальнику

Територіального управління Державної

судової адміністрації України

у Чернігівській області

Целуйко Михайлу Федоровичу

14005, м. Чернігів, вул. Кирпоноса, 16

П.І.Б. одержувача

Місце проживання

Контактні телефони

З А Я В А

про повернення застави

Прошу кошти в сумі ___ грн. (сума прописом), що належать мені згідно (ухвали, рішення, постанови) Щорського суду Чернігівської області від___року по справі № ____ перерахувати на наступні реквізити:

Адреса Банку, де відкритий рахунок одержувача

Р/Р Банку,

МФО Банку,

код ЄДРПОУ Банку

Особовий рахунок одержувача коштів

Додаток: Ксерокопія паспорта: 1-6 стр.

( завірена власником :«Копія вірна» , підпис ініціали)

Ксерокопія ідентифікаційного коду

( завірена власником :«Копія вірна» , підпис ініціали)

Копія квитанції про внесення коштів

Засвідчена судом копія(ухвали, рішення, постанови) суду

Дата підпис прізвище, ініціали

Зразок